El Grupo de Abordaje al Tabaquismo de la semFYC corrobora la evidencia existente sobre los tres tratamientos de primera línea para la cesación tabáquica
Uso de fármacos en la cesación tabáquica: Diez cosas que debes conocer
En cualquier persona, esté sano o enfermo, fumar constituye muy probablemente el mayor de los riesgos para su salud. Las evidencias indican que, si no deja de fumar, la probabilidad de desarrollar una enfermedad grave y de morir prematuramente por ello es superior al 50%1.
La probabilidad de éxito que tiene una persona que intenta dejar totalmente de fumar por sí mismo, sin ayuda profesional, apenas llega al 3 % de media 2. En cambio, experiencias de nuestro país recogen porcentajes de éxito medios del 25-35% y superiores en aquellos fumadores que participaron en un programa de deshabituación atendido por un profesional sanitario, con utilización de fármacos3,4. De ahí que la relación coste-efectividad del abordaje del tabaquismo sea mucho más favorable que un buen número de actividades que realizamos a diario.5
En este sentido, tal y como refleja el Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPS)6 en su última actualización, para dejar de fumar lo más efectivo es la combinación de apoyo cognitivo conductual y fármacos. La base es el tratamiento cognitivo conductual, que debe incluir apoyo social y entrenamiento en habilidades para resolver las dificultades que aparecen con el abandono del tabaco, y que ha demostrado más efectividad cuanto más intensamente se realice7,8.
En adición a esto, los tres tratamientos de primera línea (bupropion, vareniclina y TSN) multiplican como mínimo por dos las posibilidades de éxito. Estos fármacos están claramente indicados en todos los casos salvo contraindicaciones y situaciones especiales en las que no existe evidencia acerca de su utilidad por falta de ensayos clínicos (embarazadas o mujeres en periodo de lactancia, menores de 18 años y fumadores de menos de 10 cigarrillos)7,8.
Por todo lo dicho, fundamentalmente en los tres primeros meses, es imprescindible realizar un seguimiento adecuado en consulta.
TSN
La terapia sustitutiva con nicotina consiste en la administración de nicotina por una vía diferente a la del consumo de cigarrillos, y en cantidad suficiente como para disminuir los síntomas del síndrome de abstinencia.
Las formas de administración utilizadas para la TSN son: parche transdérmico, chicle, spray bucal, comprimido para chupar, tableta sublingual y vaporizador nasal (los dos últimos no disponibles en nuestro país).
La TSN ha demostrado ser efectiva cuando se mantiene entre 8 y 12 semanas.
Bupropion
El bupropion es un antidepresivo monocíclico que parece actuar a nivel del sistema nervioso central mediante el bloqueo de la recaptación de dopamina y noradrenalina, sin afectar a la transmisión de serotonina, y ha demostrado aumentar la tasa de éxito en los intentos de abandono del tabaco.
Su metabolismo es hepático. Se metaboliza en tres metabolitos activos y no se afecta por la nicotina. Los pacientes deben comenzar el tratamiento con bupropion una o dos semanas antes de dejar de fumar.
Según su ficha técnica, se debe comenzar con una dosis de 150mg por la mañana durante 6 días para luego aumentarla a 150mg dos veces al día en los casos que se considere necesario, siendo la dosis máxima 300mg/día. La duración del tratamiento es de 12 semanas.
Vareniclina
La vareniclina actúa selectivamente sobre los receptores nicotínicos alfa4 y beta2 .
Al ser un agonista parcial tiene dos mecanismos de acción, uno agonista y otro antagonista. Es de biodisponibilidad oral y no se afecta por los alimentos. La excreción es renal (92% inalterada), siendo necesario ajustar dosis en los pacientes con insuficiencia renal.
Igual que el bupropion se inicia cuando todavía el paciente está fumando, comenzando por 0,5 mg por la mañana durante los tres primeros días, 0,5 mg dos veces al día durante cuatro días, y 1 mg dos veces al día desde el octavo día hasta acabar el tratamiento. El primer día sin fumar se fija entre una y dos semanas tras el inicio, y el tratamiento estándar dura 12 semanas.
Al pautar fármacos para ayudar a dejar de fumar a nuestros pacientes, es interesante tener en cuenta estas diez consideraciones:
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Las guías clínicas basadas en la evidencia recomiendan que, en la elección de uno u otro fármaco, si no hay contraindicaciones, se consideren las experiencias previas y las preferencias de los pacientes7.
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La vareniclina parece ser más eficaz que el bupropion o la TSN simple pero no que la TSN combinada9,10. Por otro lado, la vareniclina podría ser más eficaz que los otros dos tratamientos en mujeres, pero no en varones11
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Se ha demostrado que la TSN resulta más efectiva si se combina un parche de liberación sostenida con una forma rápida (chicle, comprimido de chupar o spray bucal), para utilizar como rescate en momentos de craving12. Para la efectividad de la terapia oral con nicotina es muy importante la técnica adecuada del uso del chicle o el comprimido. Por tanto, al prescribirlos es imprescindible explicar y/o dar por escrito instrucciones al respecto.
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Aunque la pauta estándar del bupropion es de 150 mg dos veces al día, los resultados a largo plazo de la dosis de 150 mg al día son similares13, por lo que un solo comprimido diario podría ser una muy buena opción de tratamiento.
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Los tres tratamientos de primera línea (terapia sustitutiva con nicotina, vareniclina y bupropion) tienen un adecuado perfil de eficacia y seguridad. La FDA y la EMA retiraron hace años su advertencia sobre efectos neuropsiquiátricos, pues existía la controversia sobre si la vareniclina aumentaba las posibilidades de presentar ideación suicida, intentos autolíticos, síntomas depresivos, etc., a partir de notificaciones espontáneas. Aunque conviene ser prudentes como en toda prescripción farmacológica, el ensayo EAGLES14, promovido por los laboratorios de TSN, bupropion y vareniclina a instancias de la FDA, y con un diseño adecuado para demostrar diferencias en cuanto a efectos adversos, no encontró diferencias significativas en las tasas de efectos neuropsiquiátricos entre los tres tratamientos y el grupo control con placebo.
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Los principales efectos secundarios de la vareniclina son las náuseas y las alteraciones del sueño (típicamente sueños muy vívidos)16. Las náuseas se minimizan mucho si la vareniclina se ingiere con alimento sólido y con un gran vaso de agua. Si se producen alteraciones del sueño molestas, pueden reducirse si la segunda toma se adelanta (manteniendo un intervalo mínimo de 8 horas entre ambas tomas).
Si a pesar de estas recomendaciones, existe intolerancia a vareniclina, la reducción de dosis a 1 mg diario reduce efectos secundarios y, aunque un 25% menos que la dosis plena, también resulta efectiva17. - La cesación tabáquica con fármacos produce inicialmente una menor ganancia de peso que si se realiza sin fármacos, siendo menor el aumento de peso con TSN y bupropion que con vareniclina. Sin embargo, no existen diferencias pasado un año18,19.
- Uno de los efectos más importante en bupropion es el insomnio, que es dosis dependiente, y se puede solucionar dando la segunda toma al menos con 8 horas de diferencia con la primera, pero separándolo lo que se pueda de la hora de acostarse, o reduciendo la dosis a 150 mg, tomado por la mañana15 La cesación tabáquica con fármacos produce inicialmente una menor ganancia de peso que si se realiza sin fármacos, siendo menor el aumento de peso con TSN y bupropion que con vareniclina. Sin embargo, no existen diferencias pasado un año18,19.
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El bupropion puede aumentar el riesgo convulsivo, por lo que está contraindicado en personas con antecedentes de crisis convulsivas, y en aquellos trastornos o enfermedades que pueden reducir el umbral convulsivo, como anorexia nerviosa o bulimia, tumores del SNC, antecedentes de traumatismos craneoencefálicos, deshabituación alcohólica o de benzodiacepinas o diabéticos con frecuentes hipoglucemias15.
- Uno de los problemas más frecuentes que encontramos en la deshabituación tabáquica es el abandono precoz del tratamiento farmacológico, lo cual repercute negativamente en las tasas de cesación a largo plazo. Es importante plantearse el mantenimiento de la adherencia como un objetivo terapéutico más, considerando las posibles ideas erróneas del paciente al respecto y las dificultades con la medicación, así como los factores psicosociales que puedan interferir con el tratamiento20,21.
Grupo de Abordaje al Tabaquismo (GAT) de semFYC